Las depresiones: teoría y clínica
Índice
Editorial
- Susana Vinocur Fischbein
Las depresiones: teoría y clínica
- Algunos “hitos” relevantes en los aportes psicoanalíticos a las problemáticas depresivas. Benzión Winograd
- La función antidepresiva de un detalle elegante. Martine Vautherin Estrade
- Melancolías ordinarias. Los casos “Hombre de los Lobos” y “Joyce”. Mirta Goldstein
- La depresión materna. Situación de riesgo psíquico en la infancia. Clara R. de Schejtman
Mesa Redonda
- Las depresiones, perspectivas actuales. Rafael Groisman, Luis Hornstein y Adriana Sorrentini
Dossier
- Dos Homosexuales. Serge André
Comentarios
- Reflexiones sobre la perversión. Jaime Szpilka
- Homosexualidad y perversión. Comentario a “Dos homosexuales“ de Serge André. Leticia Glocer Fiorini
Premios
- ¿Seguirá siendo contemporáneo el psicoanálisis? Parte II. Un encuentro con ¿Qué es la época? Psicoanálisis, historia y subjetividad, de Manuel Murillo. Pablo Tajman
Revista de libros
-
El extraño orden de las cosas: la vida, el sentir y la creación de las culturas
por Antonio Damasio. Mark Solms
Revista de revistas
- Revista de Psicoanálisis. Editada por la Asociación Psicoanalítica de Madrid Diferentes destinos de lo no neurótico. N° 79. 2017. María Ester Hodari
Obituario
- Julio Granel. Carlos A. Gibert
Objetivos y requisitos de presentación de la Revista de Psicoanálisis
Editorial
Cerramos el año del 75 Aniversario de la Revista de Psicoanálisis con un tema acuciante de nuestra época, un tema que la Organización Mundial de la Salud en 2017 ha denominado como “la causa principal de discapacidad”. Se trata de las depresiones, que hemos deseado focalizar tanto desde la teoría psicoanalítica como desde la técnica de tratamiento.
No solo el psicoanálisis está preocupado por este mal, sino que desde distintas corrientes de pensamiento la pregunta más frecuente es: ¿qué tratamiento y por quién es más efectivo para este individuo con este problema específico, y bajo qué conjunto de circunstancias? Pero a fin de llegar al tratamiento adecuado hay, además, que dilucidar la génesis de los estados depresivos, sus posibles raíces surgidas de las vicisitudes históricas que atravesaron los individuos marcados por traumas tempranos, identificaciones, pérdidas, y/o injurias narcisistas. Ya Freud señaló los diferentes matices de estos estados, desde las más graves formas clínicas de la melancolía provocada por procesos de duelo no elaborados, expuesta en Duelo y melancolía (1915), hasta la inhibición general que los caracteriza, planteada en Inhibición, Síntoma y Angustia (1926).
Más recientemente se ha unido a la psiquiatría y a otras corrientes terapéuticas, más o menos alejadas del psicoanálisis, la visión de un filósofo en boga, de considerable presencia en nuestro medio: Byung Chul Han. Su enfoque de la sociedad de la Modernidad tardía considera que el sujeto sobre quien Freud escribiera prácticamente no existe.
Y si bien Freud afirmó que las causas de la melancolía van más allá de la pérdida del objeto amado, y extiende su comprensión a todos los casos que afectan al narcisismo herido, la tesis de Chul Han (2016) es que el aparato psíquico del depresivo en la sociedad actual está libre de la negatividad de la represión y la negación, postuladas por Freud como pilares del aparato psíquico. Por el contrario, es un sujeto de rendimiento y de afirmación, que carece de la existencia de las defensas requeridas por el psicoanálisis de Freud. Cito:
La melancolía es una relación perturbada y enfermiza de uno consigo mismo. Freud la interpreta como una relación ajena, como una relación con el otro. La violencia, que la melancolía se inflige a sí misma, es una violencia de la
negatividad, pues está dirigida al otro en el yo. El otro en mí es la fórmula de la negatividad alrededor de la cual se organiza el psicoanálisis de Freud. El psicoanálisis solo es posible, pues, en sociedades represivas tales como la sociedad soberana o la sociedad disciplinaria, que fundan su organización en la negatividad de la prohibición y el mandamiento. La sociedad actual, sin embargo, es una sociedad de rendimiento, que se desprende cada vez más de la negatividad de la prohibición y el mandato y se concibe a sí misma como sociedad de la libertad. (p. 70)
Este sujeto solo buscaría obedecerse a sí mismo, deshaciéndose de la negatividad del demandante otro. La libertad del otro se convertiría en una relación narcisista con uno mismo, “responsable de muchas de las perturbaciones psíquicas del sujeto de rendimiento”, entre ellas el exceso de positividad que implica el “poderlo todo” y la pérdida del conflicto caracterizado por la neurosis, ya que la depresión se apartaría por completo de dicho modelo. De ahí que, según este autor, el psicoanálisis no podría “presentarse como una salida” para los depresivos.
Sin dejar de valorizar tales líneas de pensamiento, nos preguntamos, a través de nuestros autores, si realmente esto es así, o si es posible que en este momento el psicoanálisis, como teoría y como clínica, pueda constituir una salida para los sujetos afectados por la patología en juego.
En su trabajo Algunos ‘hitos’ relevantes en los aportes psicoanalíticos a las problemáticas depresivas, Bruno Winograd, en forma didáctica, nos propone un recorrido por las obras de diversos tiempos y diferentes autores seleccionados dentro del campo del estudio psicoanalítico de las depresiones. Entre ellos se cuentan M. Klein, J. O, Wisdom, S. Blatt, D. Liberman; H. Bleichmar, S. Gullestad y A. Green. El autor estima como un evento muy destacado por sus aportes a la Joseph Sandler Conference de la IPA de Londres (2003).
Entre los temas que Winograd subraya se encuentra su idea de considerar la problemática depresiva como una convergencia de funcionamientos y combinatoria que no puede unificarse de forma obligada, debido a que los desarrollos del psicoanálisis en distintos ámbitos geográficos y culturales han introducido otros léxicos y esquemas conceptuales. Otro punto por remarcar es el de la posibilidad de que sean favorables las terapéuticas psicoanalíticas en el abordaje de las variadas problemáticas depresivas.
Destaca el término “narcisismo” como expresión de las vicisitudes de la valoración intere intrasubjetiva; los “procesos identificatorios” como los modelos de instalación intrasubjetiva; la complejización de lo “inconsciente”, y “la función autoestima” como expresión de la tensión entre lo actual e ideales del yo; asimismo los procesamientos de las pérdidas o duelos; la regresión libidinal, las vicisitudes de la agresión y los recursos del “yo función” continúan siendo las bases conceptuales freudianas instaladas a manera de núcleo explicativo.
Su escrito explica luego las distintas posiciones de los autores antes mencionados y, tras una ilustración clínica, Winograd concluye enfatizando lo que denomina “convergencias parciales” entre las ideas de Bleichmar, Blatt y Gullestad, especialmente en el abordaje terapéutico psicoanalítico de las depresiones.
El trabajo de M. Vautherin-Estrade, La función antidepresiva de un detalle elegante, de clara raigambre psicoanalítica freudiana, nos muestra un caso clínico muy interesante en el que un pequeño detalle captado por la analista logra cambiar su escucha y de este modo el curso del tratamiento. Descubre las posibilidades artísticas de su paciente y trabaja sobre ellas haciendo que Amalia invista el tratamiento. También vuelve a plantear la idea de la importancia de que la contratransferencia preceda a la transferencia en el logro de este objetivo. La autora relaciona las ideas psicoanalíticas con analogías literarias que agudizan su ágil prosa, a través de las cuales rescata el valor “detectivesco” del detalle estético como “índice” que se revela como un punto de refuerzo en diversas patologías clínicas.
En su conclusión, Vautherin-Estrade puntualiza que “la repetición depresiva se inscribe en un más allá del principio de placer, pero el detalle elegante permite la orientación del intercambio centrado en la creatividad, fuente de placer”. Logró que Amalia transcurriera desde un desdeñado abordaje biográfico que la obligaba a un desciframiento desesperante de la actualidad de la situación hacia un relato pleno de emoción acerca de su abuela, un poderoso modelo identificatorio.
Mirta Goldstein en Melancolías ordinarias. Los casos “Hombre de los Lobos” y “Joyce” considera, desde un vértice de orientación lacaniana, cuán difícil es plantear actualmente la clínica psicoanalítica de las melancolías y depresiones, porque los nuevos diagnósticos psiquiátricos dificultan su ubicación dentro de las clásicas estructuras de neurosis, perversión y psicosis.
La autora propone considerar las “depresiones ordinarias” o neuróticas como “forclusiones localizadas” que, sin embargo, no implican al conjunto del funcionamiento psíquico en sus tres registros: real, imaginario y simbólico. Desarrolla la idea de que el “ser en el mundo” y el “estar en el mundo” constituyen modos de “estar vivos”, aun pagando el alto precio de la “hemorragia libidinal”, la pérdida del sentimiento vital, la ausencia del deseo y la voluntad que caracterizan toda depresión. En su opinión, el sentimiento vital perdido en la melancolía es recuperado en el padecer, como algo sentido, o en la creación, que se ilustra con los casos “Hombre de los Lobos” de Freud y “Joyce” de Lacan.
Goldstein sostiene que la respuesta teórica sería operar en el sentido de construir un enlace con la palabra, mientras que la respuesta clínica sería en la dirección de la cura, en la que no habría que prescindir del arte del analista en ligar representación y afecto y construir alguna forma de suplencia que alejase al sujeto de su destitución, a través de un pasaje al acto tanto del lado del analista como del analizante.
Clara R. Schejtman se ocupa en su escrito La depresión materna. Situación de riesgo psíquico en la infancia del posible déficit en la estructuración psí- quica que puede producirse por depresión materna. Recorre aquellos trabajos de André Green, Edward Tronick, Donald W. Winnicott y Marilú Pelento, que han desarrollado la temática concerniente a los efectos de la presencia de una madre que —aunque físicamente presente— está ausente emocionalmente debido a un estado depresivo, y a las consecuencias generadas por este factor en la estructuración del aparato psíquico del infante, tanto a corto como a largo plazo. Las lecturas de Freud, Laplanche, Winnicott y S. Bleichmar son también propuestas, dado que resaltan el lugar del otro humano en la constitución psíquica del infante y los efectos de sus fallas y carencias.
Tras un muy completo examen de la bibliografía relevante, Schejtman formula su tesis relativa al papel decisivo que la madre —o de quien cumpla la función materna— desempeña en los procesos de estructuración del psiquismo, lo que acarrea en los casos de depresión serias consecuencias respecto del déficit en los suministros libidinales y en el apuntalamiento de la sexualidad-autoconservación. Finalmente, expone algunos de los resultados de sus investigaciones en el campo de las interacciones tempranas, junto con su equipo de la Universidad de Buenos Aires.
La Mesa Redonda estuvo integrada en esta oportunidad por Rafael Groisman, Luis Hornstein y Adriana Sorrentini. No solo fueron sus exposiciones de gran interés, sino que los intercambios posteriores enriquecieron aún más nuestra comprensión sobre el tema de Las depresiones, perspectivas actuales.
En su exposición Rafael Groisman destacó los conflictos de intereses que interfieren en el diálogo psiquiatría-psicoanálisis y que ejercen una importante influencia en la comunidad médica y en la comunidad en general. Mantuvo la necesidad de sostener un diálogo entre psicólogos, psicoanalistas y psiquiatras, que favoreciera el aprendizaje mutuo entre las disciplinas, incluyendo una perspectiva ética que no solo permitiera una mirada crítica, sino también la predisposición al reconocimiento y la aceptación de los límites de cada una de las disciplinas intervinientes.
Fue muy interesante el planteo de sus preguntas: ¿Cómo pensar la intervención de un psiquiatra-psicoanalista en el momento de una interconsulta? ¿Cuál es la naturaleza de su evaluación? ¿Pueden las disciplinas enriquecerse mutuamente? ¿Cómo introducir conceptos psicoanalíticos en la práctica psiquiátrica cotidiana? Ilustró su exposición con un caso clínico. Reconoció que la biomedicina, que, sin duda, enriqueció a la psiquiatría con sus valiosos aportes tecnoló- gicos —incluyendo los estudios sobre genes de riesgo y la neuroimagenología cerebral funcional— parece también haberla alejado de las clásicas enseñanzas de los maestros de la medicina.
Luis Hornstein planteó que la pretensión de encontrar una teoría unificadora para cuadros clínicos diferentes genera atascamientos teóricos y técnicos en la comprensión de las problemáticas narcisistas. Su exposición se centró en las cuestiones en torno del trastorno narcisista: si es una dificultad en asumir la alteridad, o si se refiere a la pobreza de la autoestima o si es una labilidad de la identi- dad. Consideró que la subjetividad solo es pensable inmersa en lo socio-histórico entramando prácticas, discursos, sexualidad, ideales, deseos, ideologías y prohibiciones. Es el producto de una interacción constante entre “lo biológico” y “lo social” a través de la cual se construye la historia.
Hornstein aseveró que la clínica actual pone en aprietos al psicoanálisis, y si el psicoanálisis aspira a ser contemporáneo es desafiando los límites de lo analizable, poniendo a trabajar nuevos territorios como el de las depresiones. Con un hilo de pensamiento muy fundamentado en la metapsicología freudiana categorizó los motivos de consulta de los depresivos y los rasgos habituales con los que se presentan. Cualesquiera que fuese el polimorfismo de los estados depresivos, hay en ellos dos elementos fundamentales: una pérdida y un retraimiento que agobia al sujeto. Si cabe una leve generalización, es posible afirmar que las depresiones interrogan tanto acerca del futuro como de los logros, los valores, la intersubjetividad y, especialmente, la historia de narcisización, así como expone la crueldad de algunos tipos de superyó.
Adriana Sorrentini focalizó su exposición en el campo clínico. Postuló que las manifestaciones depresivas en los pacientes se encuentran en el curso del análisis, en la sesión, cuando muestran una visible falta de incentivos para vivir, son pasivos y desvitalizados. Remarcó la diferencia entre melancólicos y depresivos. Mientras que los primeros consultan ante una pérdida de objeto traumática, con autoacusaciones y sentimiento de culpa hiperintenso, situación que suele darse en estructuras fuertemente narcisistas, y el sentimiento de culpa cobra un cariz trágico; por el contrario, los depresivos no la sienten. El síndrome depresivo se caracteriza por una tristeza profunda, aparentemente inmotivada, y por la inhibición de casi todas las funciones psíquicas normales. Estas manifestaciones depresivas suponen la existencia de una culpa primordial aceptada por el yo. No hay conflicto ni síntoma visible.
Si bien la apoyatura teórica de su exposición fue netamente freudiana, también se refirió a conceptos de F. Cesio y nos aportó un interesante caso clínico que ilustró claramente su perspectiva. Remarcó la importancia de dilucidar el significado del concepto de lo “actual” en oposición al de lo “pasado”. Sorrentini considera que lo “actual” es algo que permanece en el inconsciente en potencia, siempre igual porque como no hay tiempo ni contradicción, queda ahí como congelado, y un estímulo circunstancial presente puede descerrajar distintas reacciones. Lo “pasado” es aquello que se ha historizado.
Dejo a la iniciativa del lector el adentrarse en el muy valioso intercambio de ideas teóricas y clínicas que a continuación se desenvolvió entre los presentadores.
En este número incluimos una nueva sección, un dossier que anticipa el tema del Congreso Psicoanalítico Internacional que se realizará en 2019. Este
contiene un trabajo de Serge André sobre el tratamiento de Dos homosexuales, y podremos leer dos comentarios muy relevantes que se basaron sobre este texto: el primero formulado por Jaime Szpilka y el segundo por Leticia Glocer Fiorini.
André desarrolla con gran detalle las entrevistas a dos mujeres que llegan a su consulta. Sobre una de ellas sería posible afirmar que quizá sea una homosexual histérica, mientras que la otra estaría en el terreno de la homosexualidad perversa. Además de sus caracterizaciones diagnósticas y, precisamente a causa de ellas, a poco andar André descubre que si bien lo han consultado por separado, conforman una pareja.
J. Szpilka reflexiona que en su trabajo S. André, de acuerdo con el pensamiento freudiano, intenta buscar la esencia de lo perverso en un marco distinto del de la identificación y del de la elección objetal, precisamente porque abre la perspectiva de que hay homosexualidades perversas y no perversas, no histéricas e histéricas, como también heterosexualidades perversas y no perversas en función del sadomasoquismo que se pone en juego en la relación. Y todo esto abriría una reflexión en torno al valor del significante fálico como significante de una falta o no, y de la desautorización del inconsciente como órgano ético, en unos y en otros casos.
Tras un desarrollo fundamentado en Lacan, e ilustrado con un caso propio, Szpilka concluye que la homosexualidad no puede considerarse como una estructura o una unidad clínica que solamente podría atribuírsela desde una posición social, jurídica o moral; sobre todo cuando aclara que la identidad sexual se expresa inconscientemente en una dicotomía mucho menos evidente que la dicotomía natural biológico-animal. La elección sexual se irrealiza en la opción entre tener y ser el falo.
Leticia Glocer Fiorini aborda el contenido de la propuesta centrándose en cómo y desde qué categorías se piensa la homosexualidad, especialmente en su relación con la perversión en el campo psicoanalítico, dado que la posición que se adopte tiene indudables efectos en la práctica clínica. Como es de esperar, cuenta el concepto de perversión que el analista maneje, en cuya articulación intervendrán tanto las teorías explícitas como las implícitas que sustente. Coincide con los anteriores autores en que no se trata de una estructura homogénea y que tampoco responde a un universal que lleve a pensar esta entidad de un modo reduccionista o esencialista.
Tras una revisión de conceptos de Freud, Glocer Fiorini analiza cuidadosamente el texto de André, quien deliberadamente no se excluyó de la trampa tendida por ambas amantes homosexuales. Este enfoque le permite hablar de homosexualidades, un desafío que sirve para mejorar la escucha y abrir los límites teóricos. Como es habitual al pensamiento de esta autora, nos invita a reflexionar acerca de cuál es la lógica de escucha con la que un analista tiende a operar. Es decir, su intención es evitar una explicación única que conduzca ineludiblemente a la simplificación de tales presentaciones. En los casos
presentados no solo está en juego si las homosexualidades responden a una o varias estructuras clínicas u organizaciones psíquicas, sino si se acompañan de ellas en distintas combinaciones. “En otras palabras, qué tipo de relaciones causales, circulares, recursivas y otras están presentes”.
Finalmente, invito a los lectores a no dejar de lado la Revista de Libros ni la Revista de Revistas. La primera nos trae la absoluta novedad de poder acercarnos al libro de Antonio Damasio, El extraño orden de las cosas: la vida, el sentir y la creación de culturas, en una reseña escrita por Mark Solms, quien al darnos a conocer sus ideas a través de personales comentarios transforma la
reseña en un artículo científico en sí mismo. Solo agregaré —citándolo— que es posible leer el libro de Damasio como una reivindicación de la perspectiva de Freud sobre los temas desarrollados en El malestar en la cultura y en “El porqué de la guerra”:
“… no obstante, con muchas revisiones y detalles actualizados, y ligeramente menos pesimista sobre las implicancias para la humanidad. En efecto, Damasio inclusive va más lejos y concluye que nuestra esperanza de superar la influencia destructiva de las pulsiones sobre la cultura humana es algo parecido al psicoanálisis”.
María Ester Hodari nos brinda una muy clara reseña de la Revista de Psicoanálisis. Diferentes destinos de lo no neurótico de 1917. Editada por la Asociación Psicoanalítica de Madrid. La revista rescata tres trabajos clásicos y ocho temas monográficos de lo no neurótico. El primero de los clásicos es el de Bela Grunberger (1979) “Consideraciones sobre la oralidad y la relación de objeto oral”, otro de Herbert Rosenfeld “El narcisismo destructivo y el instinto de muerte”; y por último, un trabajo de Harold F. Searles (1962) “La diferenciación entre el pensamiento concreto y el metafórico en el paciente esquizofrénico en recuperación”. Otros trabajos pertenecen a autores españoles, no tan cercanos a nosotros, tales como Isabel Usobiaga con “Reflexiones desde mi práctica clínica” y Amieba Elorriaga presenta su trabajo “Freud, Winnicott y las patologías borderline”. Hay además dos trabajos que abordan el tema de la psicosomática, uno de Howard Levine y otro de nuestra colega Elsa Aisemberg.
Finalizamos nuestra presentación con una dolorosa noticia, unas palabras escritas por Carlos Gibert sobre la pérdida de uno de nuestros respetados maestros: Julio Granel.
Comité Editor de la Revista de Psicoanálisis Directora: Susana Vinocur Fischbein
Bibliografía
Han, B-Ch. (2016). Topología de la violencia, Capítulo 3, Psiquismo de la violencia. Herder, España.
